CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTOS DA CED-10, por Eldo Elias de Lima
ENFOQUE PRINCIPAL – F64; F65; F66. (TRANSTORNOS DE IDENTIDADE SEXUAL – TRANSTORNOS DE PREFERÊNCIA SEXUAL – TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS E DE COMPORTAMENTO ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO E ORIENTAÇÃO SEXUAIS.)
A) HISTÓRICO:
– No final do Século XVIII, Pinel fazia grande Revolução do diagnóstico dos transtornos mentais;
– No final do Século XIX, coube a E.Kreapelin fazer a segunda revolução;
– Em nosso ponto de vista a 10a Revisão da CID da OMS vem a ser a revolução do diagnóstico psiquiátrico no final de Século XX (1992). O mérito desta classificação não pode ser tributado a uma só pessoa, mas, sem dúvida, se tivermos que destacar aquele que foi seu inspirador e o maestro da imensa orquestra que a compôs, sem sombra de dúvida foi Dr. Norman Sartorios, na época Diretor Geral de Saúde Mental da OMS em Genebra
– Assim, a proposta da CID-10 é o produto da colaboração de inúmeras pessoas e organismos de muitos países.
– No Brasil colaborou no estudo de campo, sob a coordenação do Dr. Dorgival Caetano do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Campinas-São Paulo.
– Uma classificação é um modo de ver o mundo de um ponto no tempo.
B) PROBLEMAS DE TERMINOLOGIA
O termo “Transtorno” é usado por toda a classificação de forma a evitar problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos tais como “Doença” ou “enfermidade”.
“Transtorno” não é um termo exato, porém é usado aqui para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais. Desvio ou conflito social sozinho, sem disfunção pessoal, não deve ser incluído em transtorno mental, como aqui definido.
C) DIFERENÇA ENTRE TRANSTORNOS DE PREFERÊNCIA SEXUAL E TRANSTORNOS DE IDENTIDADE SEXUAL
Atualmente Transtornos de preferência Sexual são claramente diferenciados do Transtornos de identidade Sexual e a Homossexualidade em si não é mais incluída como uma categoria. Com o veremos no estudo detalhado de F64-F65-F66.
D) F64 – TRANSTORNOS DE IDENTIDADE SEXUAL
F64.0 Transexualismo
Um desejo de viver e ser aceito como um membro do sexo oposto, usualmente acompanhado por uma sensação de desconforto ou impropriedade de seu próprio sexo anatômico e um desejo de se submeter a tratamento hormonal e cirurgia para tornar seu corpo tão congruente quanto possível com o sexo preferido.
Diretrizes diagnósticas
Para que esse diagnóstico seja feito, a identidade transexual deve ter estado presente persistentemente por pelo menos 2 anos e não deve ser um sintoma de um outro transtorno mental, tal como esquizofrenia, nem estar associada a qualquer anormalidade intersexual, genética ou do cromossomo sexual.
F64.1 Transvestismo de duplo papel
O uso de roupas do sexo oposto durante parte da existência para desfrutar a experiência temporária de ser membro do sexo oposto, mas sem qualquer desejo de uma mudança de sexo mais permanente ou de redesignação sexual cirúrgica associada. Nenhuma excitação sexual acompanha a troca de roupas, o que distingue o transtorno do transvestismo fetichista (F65.1).
Inclui: transtorno de identidade sexual de adolescência ou da idade adulta, tipo não transexual
Exclui: transvestismo fetichista (F65.1)
F64.2 Transtornos de identidade sexual na infância
Transtornos, usualmente com sua manifestação inicial durante a primeira infância (e sempre bem antes da puberdade), caracterizados por uma angústia persistente e intensa com relação ao sexo designado, junto com um desejo de ser (ou insistência do que é) do outro sexo. Há uma preocupação persistente com a vestimenta e/ou atividades do sexo oposto e/ou repúdio pelo próprio sexo do paciente. Acredita-se que esses transtornos sejam relativamente incomuns não devem ser confundidos com a não-conformidade com o comportamento de papel sexual estereotipado, a qual é muito assídua. O diagnóstico de transtorno de identidade sexual na infância requer uma profunda perturbação do sentido normal de masculinidade ou feminilidade; não é suficiente que a menina seja estabanada ou levada como um menino ou que um menino tenha comportamento de menina. O diagnóstico não pode ser feito quando o indivíduo já atingiu a puberdade.
Como o transtorno de identidade sexual na infância tem muitos aspectos em comum com os outros transtornos de identidade nesta seção, ele foi classificado em F64 – ao invés de em F90-F98.
Diretrizes diagnósticas
O aspecto diagnóstico essencial é o desejo persistente e invasivo da criança de ser (ou insistência de que ela é) do sexo oposto àquele designado, junto com uma intensa rejeição pelo comportamento, atributos e/ou vestimenta do sexo designado. Tipicamente, isto começa a se manifestar durante os anos pré-escolares; para o diagnóstico ser feito, o transtorno deve ter estado aparente antes da puberdade. Em ambos os sexos pode haver repúdio pelas estruturas anatômicas do próprio sexo, porém isto é uma manifestação incomum, provavelmente rara. Caracteristicamente, crianças com transtorno de identidade sexual negam se perturbadas por isso, embora elas possam estar angustiadas pelo conflito com as expectativas de sua família ou colegas e pela gozação e/ou rejeição a qual podem ser submetidas.
Existe mais conhecimento a respeito desses transtornos em meninos do que em meninas. Tipicamente, dos anos pré-escolares em diante, os meninos estão preocupados com tipos de jogos e outras atividades estereotipadamente associadas a mulheres e com assiduidade pode haver preferência por vestir-se com roupas de meninas ou de mulheres. Entretanto, tal troca de vestimenta não causa excitação sexual (diferentemente de transvestismo fetichista em adultos (F65.1). Eles podem ter um forte desejo de participar de jogos e passatempos de meninas, bonecas femininas são, com freqüência, seus brinquedos favoritos e meninas são regularmente suas companheiras preferidas. Um ostracismo social tende a surgir durante os primeiros anos de escolaridade e está, com freqüência, no auge pelo meio da infância, com gozação humilhante por outros meninos. O comportamento grosseiramente feminino pode diminuir durante o início da adolescência, mas estudos de seguimento indicam que de um adois terços dos meninos com transtorno de identidade sexual na infância mostram um orientação homossexual durante e depois da adolescência. Entretanto, muito poucos exibem transexualismo na vida adulta (embora a mioria dos adultos com transexualismo relatem ter tido problema de identidade sexual na infância).
Em amostras clínicas, transtornos de identidade sexual são menos assíduos em meninas do que em meninos, mas não é sabido se esta proporção entre sexos se aplica à população em geral. Em meninas, como em meninos, existe em geral uma manifestação precoce de uma preocupação ao comportamento estereotipadamente associado ao sexo oposto. Tipicamente, meninas com esses transtornos têm companhias masculinas e mostram um ávido interesse em esportes e jogos violentos; elas têm falta de interesse em bonecas em assumir papéis feminino em jogos de faz-de-conta tais com “mamãe e papai” ou brincar de “casinha”. Meninas com transtorno de identidade sexual tendem a não experimentar o mesmo grau de ostracismo social que os meninos, embora elas possam sofrer gozações no final da infância ou adolescência. Muitas desistem de uma insistência exagerada em atividades e vestimentas masculinas quando se aproximam da adolescência, mas algumas mantêm uma identificação masculina e continuam a mostra uma orientação homossexual.
Raramente um transtorno de identidade sexual pode estar associado a um repúdio persistente pelas estruturas anatômicas do sexo designado. Em meninas, isso pode se manifestar por repetidas declarações de que elas têm, ou irá crescer, um pênis, por uma rejeição a urinar na posição sentada ou pela declaração de que elas não querem que os seios cresçam ou ter menstruação. Em meninos, isso pode ser demonstrado por repetidas declarações de que eles vão crescer fisicamente para tornarem-se uma mulher, de que o pênis e os testículos são repugnantes ou vão desaparecer e/ou de que seria melho não ter pênis ou testículos.
Exclui: orientação sexual ego-distônica (F66.1)
Transtorno de maturação sexual (F66.0)
F64.8 Outros transtornos de identidade sexual
F64.9 Transtorno de indentidade sexual, não especificado
E) F65 TRANSTORNOS DE PREFERÊNCIA SEXUAL
Inclui: parafilias
Exclui: problemas associados a orientação sexual (F66.-)
F65.0 Fetichismo
Dependência de alguns objetos inanimados como um estimulo para excitação e satisfação sexuais. Muitos fetiches são extensões do corpo humano, tais, como artigos de vestuário e calçados. Outros exemplos comuns são caracterizados por alguma textura particular, tais como borracha, plástico ou couro. Os objetos -fetiche variam em sua importância para o indivíduo: em alguns casos eles servem simplesmente para intensificar a excitação sexual alcançada por meios comuns (p. ex. ter parceiro usando uma determinada peça de roupa).
Diretrizes diagnósticas
O fetichismo deve ser diagnosticado apenas se o fetiche é a fonte mais importante de estimulação sexual ou é essencial para a resposta sexual satisfatória.
Fantasias fetichistas são comuns, mas não chegam a ser um transtorno a não ser que levam a rituais que sejam tão compulsórios ou inaceitáveis a ponto de interferir com a relação sexual e causar angústia no indivíduo.
O fetichismo é limitado quase exclusivamente a homens.
F65.1 Transvestismo fetichista
O uso de roupas do sexo oposto principalmente para obter excitação sexual.
Diretrizes diagnósticas
Esse transtorno deve ser diferenciado do fetichismo simples, visto que os artigos de vestimenta fetichistas não são apenas usados, mas usados também para criar a aparência de uma pessoa do sexo oposto. Usualmente, mais um artigo é usado e com, freqüência, o traje completo, mais peruca e maquiagem. O transvestismo fetichista se distingue do transvestismo transexual por sua clara associação à excitação sexual e o forte desejo de tirar a roupa assim que o orgasmo ocorre e a excitação sexual declina. Uma história de transvestismo fetichista é comumente relatada por transexuais como uma fase precoce e provavelmente representa um estágio no desenvolvimento de transexualismo em tais casos.
Inclui: fetichismo transvestista
F65.2 Exibicionismo
Uma tendência recorrente ou persistente a expor a genitália a estranhos (usualmente do sexo oposto) ou a pessoas em lugares públicos, sem convite ou pretensão de contato mais intimo. Há usual, mas não invariavelmente, excitação sexual quando da exposição e o ato é comumente seguido de masturbação. Essa tendência pode ser manifestada em períodos de estresse ou crises emocionais, entremeada com longos períodos sem tal comportamento patente.
Diretrizes diagnósticas
O exibicionismo esta quase inteiramente limitado a homens heterossexuais que se exibem para mulheres adultas ou adolescentes, usualmente defrontando-as à distancia segura, em algum local publico. Para alguns, o exibicionismo é sua única atividade sexual, mas outros mantêm o habito simultaneamente a uma vida sexual ativa e dentro de relacionamentos duradouros, embora seus ímpetos possam tornar-se mais prementes quando de um conflito naqueles relacionamentos. A maior parte dos exibicionistas considera seus ímpetos difíceis de controlar e alheios ao próprio ego. Se a pessoa para quem se exibe parece chocada, assustada ou impressionada, a excitação do exibicionista é freqüentemente intensificada.
F65.3 Voyeurismo
Uma tendência recorrente ou persistente a olhar pessoas envolvidas em comportamentos sexuais ou íntimos, tais como despir-se. Isso usualmente leva à excitação sexual e masturbação e realizado sem que a pessoa observada tome conhecimento.
F65.4 Pedofilia
Uma preferência sexual por crianças, usualmente de idade pré-puberal ou no inicio da puberdade. Alguns pedófilos são atraídos apenas por meninas, outros apenas por meninos e outros ainda estão interessados em ambos os sexos. A pedofilia raramente é identificada em mulheres. Contatos entre adultos e adolescentes sexualmente maduros são socialmente reprovados, sobretudo se os participantes são do mesmo sexo mas não esta necessariamente associados à pedofilia. Um incidente isolado, especialmente se que o comete é ele próprio um adolescente, não estabelece a presença da tendência persistente ou predominante requerida para o diagnostico. Incluídos entre os pedófilos, entretanto, estão homens que mantêm uma preferência por parceiros sexuais adultos, mas que, por serem cronicamente frustrados em conseguir contatos apropriados, habitualmente voltam-se para crianças como substitutos. Homens que molestam sexualmente seus próprios filhos pré-puberes, ocasionalmente seduzem outras crianças também, mas em qualquer caso seu comportamento é indicativo de pedofilia.
F65.5 Sadomasoquismo
Uma preferência por atividade sexual que envolve servidão ou a inflição de dor ou humilhação. Se o indivíduo prefere ser o objeto de tal estimulação, isso é chamado masoquismo; se é o executor, sadismo. Freqüentemente, um indivíduo obtém excitação sexual de ambas as atividades,sádica e masoquista.
Graus leves de estimulação sadomasoquista são comumente usados para intensificar a atividade sexual normal. Essa categoria deve ser usada apenas se a atividade sadomasoquista é a fonte de estimulação mais importante ou é necessária para a satisfação sexual.
O sadismo sexual é às vezes difícil de ser distinguindo da crueldade em situações sexuais ou da raiva relacionada a erotismo. Quando a violência é necessária para a excitação erótica, o diagnóstico pode ser claramente estabelecido.
Inclui: masoquismo
Sadismo
F65.6 Transtornos múltiplos de preferência sexual
Às vezes mais de um transtorno de preferência sexual ocorre em uma pessoa e nenhum tem precedência clara. A combinação mais comum é fetichismo, transvestismo e sadomasoquismo.
F65.8 Outros transtornos de preferência sexual
Uma variedade de outros padrões de preferência e atividades sexuais pode ocorrer, cada um sendo relativamente incomum. Esses incluem tais atividades como fazer telefonemas obscenos, esfregar-se nas pessoas para estimulação sexual, em lugares públicos lotados (frotteurismo), atividades sexuais com animais, uso de estrangulamento ou anóxia para intensificar a excitação sexual e uma preferência por parceiros com alguma anormalidade anatômica particular, tal como um membro amputado.
As práticas eróticas são bastante diversas e muitas são raras ou idiossincrásicas demais para justificar um termo separado para cada uma. Engolir urina, untar-se de fezes, perfurar o prepúcio ou mamilos podem ser parte do repertório de comportamentos no sadomasoquismo. Rituais masturbatórios de vários tipos são comuns, mas as práticas mais extremas, tais como introdução de objetos no reto, na uretra peniana ou auto-estrangulamento parcial, quando tomam o lugar de contatos sexuais comuns, constituem anormalidades. A necrofilia também deve ser codificada aqui.
Inclui: frotteurismo
Necrofilia
F65.9 Transtorno de preferência sexual, não especificado
F) F66 -TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS E DE COMPORTAMENTO ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO E ORIENTAÇÕES SEXUAIS
Nota: A orientação sexual por si só não é para ser considerada como um transtorno.
Os seguintes códigos de cinco caracteres podem ser usados para indicar variações de desenvolvimento ou orientação sexual que podem ser problemáticas para o indivíduo:
F66.x0 Heterossexual
F66.x1 Homossexual
F66.x2 Bissexual
Para ser usado apenas quando há evidência clara de atração sexual por membros de ambos os sexos.
F66.x8 Outros, incluindo pré-puberal
F66.0 Transtorno de maturação sexual
O indivíduo sofre de incerteza a respeito de sua identidade ou orientação sexual, a qual causa ansiedade ou depressão. Mais comumente, isto ocorre em adolescentes que não estão certos se são de orientação homossexual, heterossexual ou bissexual ou em indivíduos que depois de um período de orientação sexual aparentemente estável, freqüentemente dentro de um relacionamento duradouro, notam que sua orientação sexual está mudando.
F66.1 Orientação sexual egodistônica
A identidade ou preferência sexual não está em dúvida, mas o indivíduo deseja que isso fosse diferente por causa de transtornos psicológicos e comportamentais associados e pode procurar tratamento para alterá-la.
F66.2 Transtorno de relacionamento sexual
A anormalidade de identidade ou preferência sexual é responsável por dificuldades em adquirir um relacionamento com um parceiro sexual.
F66.8 Outros transtornos de desenvolvimento psicossexual
F66.9 Transtorno de desenvolvimento psicossexual, não especificado
G) ENFOQUE DE MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTÁTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS
(DSM-IV)
Usado por Psiquiatras – Pesquisadores de diferentes orientações – Clínicos – Psicólogos – Assistentes sociais – Enfermeiras – Terapeutas ocupacionais – Outros profissionais da saúde e saúde mental
H) TRANSTORNOS DA IDENTIDADE DE GÊNERO
Critérios Diagnósticos para Transtorno da Identidade de Gênero
I. Uma forte e persistente identificação com o gênero oposto (não meramente desejo de obter quaisquer vantagens culturais percebidas pelo fato de ser do sexo oposto).
Em crianças, a perturbação é manifestada por quatro (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) declarou repetidamente o desejo de ser, ou insistência de que é, do sexo oposto
(2) em meninos, preferência pelo uso de roupas do gênero oposto ou simulação de trajes femininos; em meninas, insistência em usar apenas roupas estereotipadamente masculinas
(3) preferências intensas e persistentes por papéis do sexo oposto em brincadeiras de faz-de-conta, ou fantasias persistentes acerca de ser do sexo oposto
(4) intenso desejo de participar em jogos e passatempos estereotípicos do sexo oposto
Em adolescentes e adultos, o distúrbio se manifesta por sintomas tais como desejo declarado de ser do sexo oposto, passar-se freqüentemente por alguém do sexo oposto, desejo de viver ou ser tratado como alguém do sexo oposto, ou a convicção de ter os sentimentos e reações típicos do sexo oposto.
II. Desconforto persistente com seu sexo ou sentimento de inadequação no papel de gênero deste sexo.
Em crianças, a perturbação manifesta-se por qualquer das seguintes formas: em meninos, afirmação de que seu pênis ou testículos são repulsivos ou desaparecerão, declaração de que seria melhor não ter pênis ou aversão a brincadeiras rudes e rejeição a brinquedos, jogos e atividades estereotipadamente masculinos; em meninas, rejeição a urinar sentada, afirmação de que desenvolverá um pênis, afirmação de que não deseja desenvolver seios ou menstruar ou acentuada aversão a roupas caracteristicamente femininas.
Em adolescentes e adultos, o distúrbio manifesta-se por sintomas tais como preocupação em ver-se livre de características sexuais primárias ou secundárias (por ex., solicitação de hormônios, cirurgia ou outros procedimentos para alterar fisicamente as características sexuais, com o objetivo de simular o sexo oposto) ou crença de ter nascido com o sexo errado.
III. A perturbação não é concomitante a uma condição intersexual física.
IV. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Codificar com base na idade atual:
302.6 Transtorno de Identidade de Gênero em Crianças
302.85 Transtorno de Identidade de Gênero em Adolescentes ou Adultos
Especificar se (para indivíduos sexualmente maduros):
Atração Sexual por Homens
Atração Sexual por Mulheres
Atração Sexual por Ambos os Sexos
Ausência de Atração Sexual por Quaisquer dos Sexos
Bibliografia
CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DA CID-10: DESCRICÕES E DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS – Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
DSM-IV – MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS. 4a. Edição, Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
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Eldo Elias de Lima é psiquiatra e terapeuta em Goiânia e Brasília
